10月10日-11日，在億歐大健康主辦的第五屆大健康產(chǎn)業(yè)升級峰會上，商業(yè)健康險成為會議焦點。

　　2019年，中國商業(yè)健康險實現(xiàn)原保費收入7066億元。在過去的5年中，這個市場年復合增長率接近30%。

　　一方面是日趨增長的醫(yī)療衛(wèi)生費用，一方面是醫(yī)保基金愈來愈難以承受的支付壓力，健康險在這樣的困境下浮出水面，承載著化解醫(yī)療支付難題的期待。好人生科技首席健康經(jīng)濟學家湯子歐向《財經(jīng)》表示，在當前的醫(yī)療支付體系下，為緩解醫(yī)保支付壓力，商保必將抬頭。

　　在政策端，近一年來，健康險享受著“一路綠燈”的便利。自去年11月中國銀保監(jiān)會新修訂的《健康保險管理辦法》到今年1月國家醫(yī)保局等13部門聯(lián)合出臺的《關(guān)于社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》，再到3月5日中共中央國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等，健康險頻頻迎來政策的“唱多”。

　　在資本端，紅杉中國、啟明創(chuàng)投等多家知名風投機構(gòu)已將資金投入此領(lǐng)域。據(jù)動脈橙數(shù)據(jù)，2019年，健康險行業(yè)發(fā)生超30起融資事件。在2020年，行業(yè)繼續(xù)火爆融資頻現(xiàn)，且出現(xiàn)了第一家登陸二級市場的企業(yè)，有行業(yè)分析人士認為，未來幾年健康險行業(yè)或?qū)⒂瓉砩鲜谐薄?/p>

　　基本醫(yī)療保險獨木難支，健康險成了大家所追求的“醫(yī)藥保健”閉環(huán)中的后一環(huán)，藥企、器械廠商、檢驗檢測企業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)等，也競相開啟了它們嫁接健康險的嘗試。

　　01、醫(yī)保面臨虧空風險，健康險趁勢而起

　　2009年的“新醫(yī)改”以來，醫(yī)療健康行業(yè)監(jiān)管方的大變革要屬2018年的國務(wù)院機構(gòu)大改革，作為現(xiàn)在醫(yī)保基金主要監(jiān)管方的國家醫(yī)保局自此問世。

　　而這時，國家醫(yī)保局面臨的首要問題是醫(yī)保基金的監(jiān)管和確保醫(yī)保基金的平穩(wěn)運行。早在2014年，華中科技大學和人民出版社共同發(fā)布的一份報告預測稱，到2024年，“醫(yī)保基金將面臨結(jié)余虧空7353億的嚴重赤字。”

　　在國家醫(yī)保局成立的這一年，醫(yī)保面臨的壓力已經(jīng)非常明顯了。2018年，國家醫(yī)保基金總收入21090億元，總支出17607億元。從這個數(shù)字來看，醫(yī)保雖然沒有虧空，但在增速上，醫(yī)保支出為22.08%，醫(yī)保收入為17.61%，醫(yī)保支出增速已經(jīng)超過了醫(yī)保收入增速，照此下去，收不抵支只是一個時間問題。

　　由此，“開源節(jié)流”便成為了國家醫(yī)保局的首要工作。一手抓醫(yī)保基金監(jiān)管，打擊欺詐騙保，另一手則力圖建立多層次的醫(yī)療保障體系，把醫(yī)保基金保障的盤子通過社會化的力量做大。

　　于是，力挺商業(yè)健康險的發(fā)展便成為了化解醫(yī)保風險的一劑良方，商業(yè)健康險也就在這樣的背景下被推到了臺前。

　　在以往的發(fā)展中，一些保險公司存在著將健康險“壽險化”經(jīng)營的現(xiàn)象，將健康險和一些投資型理財產(chǎn)品相連接。對于一些保險公司來說，健康險只是它們獲客的敲門磚。2019年11月，監(jiān)管方傳出了強硬的聲音，在中國銀保監(jiān)會新修訂的《健康保險管理辦法》（俗稱“健康險新規(guī)”）中，明確了“保險姓保”，突出了健康險的保障屬性。此外，政策還明確了各類健康保險產(chǎn)品的產(chǎn)品特點和要求，并提出將規(guī)范健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售經(jīng)營和理賠行為。

　　今年1月23日，中國銀保監(jiān)會、國家醫(yī)保局等13部門聯(lián)合出臺了《關(guān)于社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》，這項政策這份文件再次對健康險的發(fā)展做出規(guī)劃，提出力爭到2025年，商業(yè)健康險的市場規(guī)模要達到2萬億元。

　　此外，今年來還有多條重要政策也提及了健康險的發(fā)展。

　　于是，在一片呼聲中，健康險行業(yè)開啟了蒙眼狂奔。

　　02、萬億規(guī)模開場，健康險的痛點與價值

　　在今年上半年，健康險新單規(guī)模4875億元。從全年來看，整個健康險市場將接近或達到萬億規(guī)模。

　　然而，這只是健康險“體面”的一面。“我們不能只看健康險的保費規(guī)模，而要去看健康險的賠付規(guī)模，只有賠付的錢才是真正承擔了老百姓的醫(yī)療支出。”保險極客創(chuàng)始人任彬?qū)Α敦斀?jīng)》說。

　　以2018年數(shù)據(jù)為例，中國全年醫(yī)療衛(wèi)生費用社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出為42209億元，醫(yī)保支出17607億元，占比41.7%，而商保賠付支出1744億元，僅占4.1%。相比社保，商保對醫(yī)療衛(wèi)生費用的承擔還太小。

　　一位接近國家醫(yī)保局的人士向《財經(jīng)》透露，在我國的體制內(nèi)，醫(yī)保是主體，商保天生就長不大。

　　在當前的多層次醫(yī)療保障體系的制度設(shè)計中，基本醫(yī)療保險是主體，醫(yī)保肯定會占據(jù)主體地位，起支撐作用，但是，湯子歐認為，在醫(yī)保之外的地方，商保也有足夠大的空間。

　　健康險的本質(zhì)是轉(zhuǎn)移支付。用戶買了健康險，把錢付給了保險機構(gòu)，當用戶有健康醫(yī)療訴求的時候，保險機構(gòu)再把這個錢轉(zhuǎn)給醫(yī)療機構(gòu)。支付多了一次轉(zhuǎn)移，便多了一次成本。“健康險既然要做醫(yī)療行業(yè)的轉(zhuǎn)移支付，它就一定要給醫(yī)療行業(yè)帶來效率的提升，且這種提升要大于在用戶端發(fā)生支付轉(zhuǎn)移的成本，這就是健康險的本質(zhì)和健康險要做的事情。”任彬說。

　　就健康險行業(yè)來說，整個行業(yè)某種程度上才剛剛開始。自1980年商業(yè)保險恢復，到1995年我國出臺首部保險法以及1998年開啟的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，再到新醫(yī)改后開始后明確肯定商業(yè)保險的補充地位，健康險隨后迎來了放量增長。

　　在健康險近40年的發(fā)展歷程中，整個行業(yè)堆下了產(chǎn)品同質(zhì)化嚴重、銷售渠道主要依賴線下“代理人”模式、保險公司在健康險承保中普遍虧損等痛癥。

　　放在用戶需求上看，健康險大的問題還在于，其沒能解決健康險相配套的醫(yī)療服務(wù)的問題。中國社科院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬說，“目前的商保還沒有相匹配的醫(yī)療服務(wù)，或者是不夠好的醫(yī)療服務(wù)，還沒有足夠讓用戶選擇商業(yè)健康險的理由。”

　　但痛癥也同時意味著機會，健康險行業(yè)有大幅度提升和改造的空間。近年來，生態(tài)各方紛紛開啟了這樣的嘗試。

　　03、切蛋糕，行業(yè)在怎樣做？

　　健康險在運營過程中，存在信息不對稱、專業(yè)化程度低、賠付率高、盈利能力低等問題。由于健康險占總體社會醫(yī)療衛(wèi)生支出還比較小，對醫(yī)療機構(gòu)缺乏掌控能力，導致商保公司無法建立起優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以進行有效地醫(yī)療費用控制和干預。

　　基于此綜合考量，保險公司不愿意自己去做市場調(diào)研、渠道管理、客戶關(guān)系維護、核保、核賠等瑣碎業(yè)務(wù)，在健康險產(chǎn)業(yè)鏈的中下游，就存在著大量的TPA公司（第三方服務(wù)機構(gòu)）介入保險公司與用戶之間，幫助保險公司的健康險產(chǎn)品運營。老牌的健康險TPA公司有商保通等。

　　在大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)來臨以后，健康險TPA公司開始化身為健康險科技企業(yè)，為健康險行業(yè)做數(shù)字化的升級改造，提供智能核保、風控等一系列服務(wù)。近年來，隨著健康險市場的大幅增長，健康險科技企業(yè)率先享受到了行業(yè)增長的紅利。一位投資人對《財經(jīng)》表示，“醫(yī)保和商保對于科技驅(qū)動的成本控制、效率提升的需求潛力巨大。水漲船高，健康險科技企業(yè)將先分享到行業(yè)的紅利。”

　　據(jù)動脈橙數(shù)據(jù)，在過去的兩年中，健康險行業(yè)獲得融資的企業(yè)半數(shù)以上都是健康險科技企業(yè)。

　　今年以來，健康險行業(yè)還出現(xiàn)了一個非常明顯的趨勢，各地在密集推出惠民保險。經(jīng)《財經(jīng)》統(tǒng)計，截至10月12日，惠民保已在全國48個地區(qū)落地。以新落地安徽蚌埠的“蚌惠保”為例，其向當?shù)鼐用裉峁┠甓缺ＹM59/159元一年，可享高300萬的保障額度。

　　從各地參與惠民保的資料來看，中國人保、中國平安等大型保險集團，鎂信健康、圓心惠保、騰訊微保等健康險科技公司，皆紛紛參與進了“惠民保”的浪潮中。目前，惠民保還正在全國各地進一步鋪開。

　　而且，值得關(guān)注的是，本次“惠民保”這樣一個商業(yè)保險計劃的大規(guī)模落地，推動和參與的角色中還有各地政府的身影。在很多地方甚至直接在用醫(yī)保個人賬戶購買健康險。

　　總的來看，在商保蛋糕做大的過程中，醫(yī)保也將間接分享到此紅利。

　　而就企業(yè)端來看，行業(yè)內(nèi)有多家公司都宣布進入健康險市場。今年8月，水滴公司啟動了“險+藥”模式的新項目，和羅氏、默沙東、阿斯利康、正大天晴、泰德制藥等藥企展開合作，旨在利用商業(yè)保險整合支付方和藥企，讓用戶支付更少的費用享受到更好的藥品和診療。今年9月，春雨醫(yī)生CEO王羽瀟在接受《財經(jīng)》采訪時透露，春雨醫(yī)生孵化了保險子公司，利用春雨平臺上沉淀下的醫(yī)療數(shù)據(jù)，開發(fā)醫(yī)療險。

　　除了健康險行業(yè)的原生玩家以外，其它領(lǐng)域企業(yè)蜂擁進入健康險市場的意圖很明顯，相比健康險高速增長的市場蛋糕，它們更看重的是實現(xiàn)自身業(yè)務(wù)的閉環(huán)，即打通“醫(yī)藥保健”的商業(yè)閉環(huán)，能給用戶提供閉環(huán)服務(wù)。“現(xiàn)在行業(yè)大部分企業(yè)都在做這樣的閉環(huán)，讓患者在自己的體系內(nèi)實現(xiàn)全鏈條或者全生命周期的服務(wù)，只是各家擅長的方向不同”，妙健康CEO孔飛對《財經(jīng)》說。

　　但是，回到健康險的本質(zhì)來看，患者為什么會要選擇將錢付給保險公司而不直接付給醫(yī)療機構(gòu)，健康險是否提高了人們在就醫(yī)和健康服務(wù)上的效率？

　　這才是決定行業(yè)發(fā)展的動能。