10月10日-11日，在億歐大健康主辦的第五屆大健康產業升級峰會上，商業健康險成為會議焦點。
2019年，中國商業健康險實現原保費收入7066億元。在過去的5年中，這個市場年復合增長率接近30%。
一方面是日趨增長的醫療衛生費用，一方面是醫保基金愈來愈難以承受的支付壓力，健康險在這樣的困境下浮出水面，承載著化解醫療支付難題的期待。好人生科技首席健康經濟學家湯子歐向《財經》表示，在當前的醫療支付體系下，為緩解醫保支付壓力，商保必將抬頭。
在政策端，近一年來，健康險享受著“一路綠燈”的便利。自去年11月中國銀保監會新修訂的《健康保險管理辦法》到今年1月國家醫保局等13部門聯合出臺的《關于社會服務領域商業保險發展的意見》，再到3月5日中共中央國務院發布的《關于深化醫療保障制度改革的意見》等，健康險頻頻迎來政策的“唱多”。
在資本端，紅杉中國、啟明創投等多家知名風投機構已將資金投入此領域。據動脈橙數據，2019年，健康險行業發生超30起融資事件。在2020年，行業繼續火爆融資頻現，且出現了第一家登陸二級市場的企業，有行業分析人士認為，未來幾年健康險行業或將迎來上市潮。
基本醫療保險獨木難支，健康險成了大家所追求的“醫藥保健”閉環中的后一環，藥企、器械廠商、檢驗檢測企業、互聯網醫療企業等，也競相開啟了它們嫁接健康險的嘗試。
01、醫保面臨虧空風險，健康險趁勢而起
2009年的“新醫改”以來，醫療健康行業監管方的大變革要屬2018年的國務院機構大改革，作為現在醫保基金主要監管方的國家醫保局自此問世。
而這時，國家醫保局面臨的首要問題是醫保基金的監管和確保醫保基金的平穩運行。早在2014年，華中科技大學和人民出版社共同發布的一份報告預測稱，到2024年，“醫保基金將面臨結余虧空7353億的嚴重赤字。”
在國家醫保局成立的這一年，醫保面臨的壓力已經非常明顯了。2018年，國家醫保基金總收入21090億元，總支出17607億元。從這個數字來看，醫保雖然沒有虧空，但在增速上，醫保支出為22.08%，醫保收入為17.61%，醫保支出增速已經超過了醫保收入增速，照此下去，收不抵支只是一個時間問題。
由此，“開源節流”便成為了國家醫保局的首要工作。一手抓醫保基金監管，打擊欺詐騙保，另一手則力圖建立多層次的醫療保障體系，把醫保基金保障的盤子通過社會化的力量做大。
于是，力挺商業健康險的發展便成為了化解醫保風險的一劑良方，商業健康險也就在這樣的背景下被推到了臺前。
在以往的發展中，一些保險公司存在著將健康險“壽險化”經營的現象，將健康險和一些投資型理財產品相連接。對于一些保險公司來說，健康險只是它們獲客的敲門磚。2019年11月，監管方傳出了強硬的聲音，在中國銀保監會新修訂的《健康保險管理辦法》（俗稱“健康險新規”）中，明確了“保險姓保”，突出了健康險的保障屬性。此外，政策還明確了各類健康保險產品的產品特點和要求，并提出將規范健康保險產品設計、銷售經營和理賠行為。
今年1月23日，中國銀保監會、國家醫保局等13部門聯合出臺了《關于社會服務領域商業保險發展的意見》，這項政策這份文件再次對健康險的發展做出規劃，提出力爭到2025年，商業健康險的市場規模要達到2萬億元。
此外，今年來還有多條重要政策也提及了健康險的發展。
于是，在一片呼聲中，健康險行業開啟了蒙眼狂奔。
02、萬億規模開場，健康險的痛點與價值
在今年上半年，健康險新單規模4875億元。從全年來看，整個健康險市場將接近或達到萬億規模。
然而，這只是健康險“體面”的一面。“我們不能只看健康險的保費規模，而要去看健康險的賠付規模，只有賠付的錢才是真正承擔了老百姓的醫療支出。”保險極客創始人任彬對《財經》說。
以2018年數據為例，中國全年醫療衛生費用社會衛生支出和個人衛生支出為42209億元，醫保支出17607億元，占比41.7%，而商保賠付支出1744億元，僅占4.1%。相比社保，商保對醫療衛生費用的承擔還太小。
一位接近國家醫保局的人士向《財經》透露，在我國的體制內，醫保是主體，商保天生就長不大。
在當前的多層次醫療保障體系的制度設計中，基本醫療保險是主體，醫保肯定會占據主體地位，起支撐作用，但是，湯子歐認為，在醫保之外的地方，商保也有足夠大的空間。
健康險的本質是轉移支付。用戶買了健康險，把錢付給了保險機構，當用戶有健康醫療訴求的時候，保險機構再把這個錢轉給醫療機構。支付多了一次轉移，便多了一次成本。“健康險既然要做醫療行業的轉移支付，它就一定要給醫療行業帶來效率的提升，且這種提升要大于在用戶端發生支付轉移的成本，這就是健康險的本質和健康險要做的事情。”任彬說。
就健康險行業來說，整個行業某種程度上才剛剛開始。自1980年商業保險恢復，到1995年我國出臺首部保險法以及1998年開啟的城鎮職工基本醫療保險制度，再到新醫改后開始后明確肯定商業保險的補充地位，健康險隨后迎來了放量增長。
在健康險近40年的發展歷程中，整個行業堆下了產品同質化嚴重、銷售渠道主要依賴線下“代理人”模式、保險公司在健康險承保中普遍虧損等痛癥。
放在用戶需求上看，健康險大的問題還在于，其沒能解決健康險相配套的醫療服務的問題。中國社科院經濟研究所副所長朱恒鵬說，“目前的商保還沒有相匹配的醫療服務，或者是不夠好的醫療服務，還沒有足夠讓用戶選擇商業健康險的理由。”
但痛癥也同時意味著機會，健康險行業有大幅度提升和改造的空間。近年來，生態各方紛紛開啟了這樣的嘗試。
03、切蛋糕，行業在怎樣做？
健康險在運營過程中，存在信息不對稱、專業化程度低、賠付率高、盈利能力低等問題。由于健康險占總體社會醫療衛生支出還比較小，對醫療機構缺乏掌控能力，導致商保公司無法建立起優質的醫療服務網絡，以進行有效地醫療費用控制和干預。
基于此綜合考量，保險公司不愿意自己去做市場調研、渠道管理、客戶關系維護、核保、核賠等瑣碎業務，在健康險產業鏈的中下游，就存在著大量的TPA公司（第三方服務機構）介入保險公司與用戶之間，幫助保險公司的健康險產品運營。老牌的健康險TPA公司有商保通等。
在大數據、人工智能等新技術來臨以后，健康險TPA公司開始化身為健康險科技企業，為健康險行業做數字化的升級改造，提供智能核保、風控等一系列服務。近年來，隨著健康險市場的大幅增長，健康險科技企業率先享受到了行業增長的紅利。一位投資人對《財經》表示，“醫保和商保對于科技驅動的成本控制、效率提升的需求潛力巨大。水漲船高，健康險科技企業將先分享到行業的紅利。”
據動脈橙數據，在過去的兩年中，健康險行業獲得融資的企業半數以上都是健康險科技企業。
今年以來，健康險行業還出現了一個非常明顯的趨勢，各地在密集推出惠民保險。經《財經》統計，截至10月12日，惠民保已在全國48個地區落地。以新落地安徽蚌埠的“蚌惠保”為例，其向當地居民提供年度保費59/159元一年，可享高300萬的保障額度。
從各地參與惠民保的資料來看，中國人保、中國平安等大型保險集團，鎂信健康、圓心惠保、騰訊微保等健康險科技公司，皆紛紛參與進了“惠民保”的浪潮中。目前，惠民保還正在全國各地進一步鋪開。
而且，值得關注的是，本次“惠民保”這樣一個商業保險計劃的大規模落地，推動和參與的角色中還有各地政府的身影。在很多地方甚至直接在用醫保個人賬戶購買健康險。
總的來看，在商保蛋糕做大的過程中，醫保也將間接分享到此紅利。
而就企業端來看，行業內有多家公司都宣布進入健康險市場。今年8月，水滴公司啟動了“險+藥”模式的新項目，和羅氏、默沙東、阿斯利康、正大天晴、泰德制藥等藥企展開合作，旨在利用商業保險整合支付方和藥企，讓用戶支付更少的費用享受到更好的藥品和診療。今年9月，春雨醫生CEO王羽瀟在接受《財經》采訪時透露，春雨醫生孵化了保險子公司，利用春雨平臺上沉淀下的醫療數據，開發醫療險。
除了健康險行業的原生玩家以外，其它領域企業蜂擁進入健康險市場的意圖很明顯，相比健康險高速增長的市場蛋糕，它們更看重的是實現自身業務的閉環，即打通“醫藥保健”的商業閉環，能給用戶提供閉環服務。“現在行業大部分企業都在做這樣的閉環，讓患者在自己的體系內實現全鏈條或者全生命周期的服務，只是各家擅長的方向不同”，妙健康CEO孔飛對《財經》說。
但是，回到健康險的本質來看，患者為什么會要選擇將錢付給保險公司而不直接付給醫療機構，健康險是否提高了人們在就醫和健康服務上的效率？
這才是決定行業發展的動能。
