社保改革，呼喚多年，步履維艱。養老、醫療難題待解。作為社保重要補充，商業保險躍躍欲試，無奈契合點難尋。任誰都知，期間商機無數，尋覓路上，“新鄉模式”、“番禺模式”、“江陰模式”、“晉江模式”、“洛陽模式”和“湛江模式”等試點模式此起彼伏，試圖找到商業保險與社會公益為民之平衡點。
江蘇作為國內保險龍頭省份，先后涌現出江陰、宜興、太倉三模式，俱為商業保險參與社會保障體系改革之試點工程，吸引多地同仁紛往調研，本刊亦在期間。此行，本刊擬六問，南下江蘇，實地調研三地模式，試圖窺探商業保險進軍社保改革的行進路徑。
一問：財政兜底的社保因何需要商業保險？
近10多年來，新的職工基本養老保險制度、城鄉居民社會養老保險制度、職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度、城鎮居民基本醫療保險制度、失業保險制度、工傷保險制度和生育保險制度陸續頒行，社會保險的覆蓋面由原先的國有、集體企業職工擴大到私營企業和個體工商戶，再擴大到全體社會成員。社會保險似乎從之前的廣覆蓋延伸為“全覆蓋”。
從社會保險的定義來看，社會保險是國家通過立法形式，采取強制手段，對全體公民或勞動者因遭遇年老、疾病、生育、傷殘、失業和死亡等社會特定風險而暫時或永久失去勞動能力、失去生活來源或中斷勞動收入時的經濟保障制度。
全覆蓋、強制手段、財政兜底的社會保險似乎對商業保險形成了嚴重的擠出效應。
然而事實卻是，社會保險需要商業保險的補充，而且此點早在西方發達保險市場得到證明。因為社會保險有一個明顯的原則就是只能提供基本生活需要的經濟支持，也就是說雖然可以做到全覆蓋，但水平低。在人們的醫療需求中，社會醫療保險仍有不予支付的醫療費用、項目及個人需負擔一定比例的費用。有資料顯示，目前我國住院費用及雜項費平均需要8000元左右并呈上升趨勢，且重大疾病動輒需要數十萬元的醫療費用并不鮮見。有數據統計，人一生中罹患重大疾病的幾率高達70%以上。因病致貧、返貧的現象時有發生。
在這一背景下，商業保險在整個風險保障服務體系中的地位被重新認識，其定位變得更為清晰——為具有繳費能力的社會成員提供社會保險之外的各種風險保障服務，提供社會保險基礎上的補充保險服務。
二問：當地政府又因何青睞商業保險？
有利于節約成本，實現政府和保險公司的雙贏。
保險公司同時經辦社保業務可以直接利用了現有服務網點和管理平臺，整合社會資源，避免重復投入，降低運行成本。以宜興模式為例，中國人壽宜興支公司新農合管理中心和新農保管理中心合署辦公，二個中心合用一幢辦公大樓，中心主任、信息技術人員、財務人員和檔案管理人員等同時為二項經辦業務提供管理服務，為保險公司在專業人才的投入上起到了人盡其才、優化利用的作用，實現了政府和保險公司在管理方面的雙贏。同時可以令政府部門從繁重的經辦事務中解脫出來，可以集中精力做好政策制定和宏觀調控，統籌、規劃、組織和監督。
加大對不正當醫療行為的管控力度，提高基金的安全和使用效率。。
以江陰模式為例，太平洋人壽為了控制不合理醫療費用過快增長，專門設計了一套醫保管理方案，令江陰新農合基金每年使用比例都在90%以上，住院醫療費用補償比例從初的不到20%逐年提高到目前的79%，大幅高于同類地區。該方案首先確定了管理的目標——實際補償比例和政策補償比例，然后建立檢查費用監測、藥品使用監測、門診監測、五個不合理行為的監測，并專門開發軟件確保方案的實施。通過這一系列的監測，新農合業管中心可以監測到每個定點醫院每次診療行為，及時干預不合理的診療行為，從而大大提高基金的安全和使用效率。
此外，太平洋人壽還運用保險業精算的專業優勢，為江陰市政府每年度的籌資方案提供專業化建議，建議主要依據以往各年度的醫療費用結構、病人就診流向、病種發病率及治療費用等信息預測下一年度的籌資標準和各項醫療資金預算。
運用商業保險機制提高群眾滿意度。
商業保險機構廣泛的服務網絡和較強的醫療保險服務能力，提升了基本醫保服務質量和效率，增加了群眾的滿意度。
太倉模式中，人保健康蘇州中心支公司可為參與投保“社會醫療保險大病住院補充醫療保險”項目人員在不多出一分錢的前提下，對醫療過程發生的個人付費部分給予“二次補償”，比例為53%-82%，結報總額上不封頂。
太平洋人壽也推出了專屬參合群眾的商業補充醫療保險，并建立了遠程專家會診中心，通過先進的遠程會診專用網絡，每年免費兩次為參合農民提供專家會診服務，診斷疑難病情和確定治療方案。在提高治愈率的同時，避免了患者到外地看病奔波之苦和異地就醫費用報銷之難。
三問：政府、保險公司角色如何定位？
管辦分離。
社會保障必須由政府組織開辦，但是政府開辦不等于包辦，政府應該更多的是“裁判員”，而不是親自上場擔當“運動員”，在具體經辦服務上可以運用市場化手段選擇“運動員”，即通過公平競標選擇質優價廉的商業保險機構來向群眾提供優質經辦服務，以提升社保體系整體的運行效率和質量。
從三地政府職責來看，政府主要做兩件事情：一是通過社會保險直接提供基本風險保障服務，二是通過制定規則對于商業保險和互助合作保險進行規范與監管，通過優惠政策促進其健康發展。太倉模式中，中國人保健康所設機構便立于太倉市醫保中心中。而中國人保健康駐院代表巡院時亦有醫保中心相關通行文件，并有相關工作人員陪同前往。
宜興市政府，每年為中國人壽撥一定額度的款項作為經費支持。
保險公司就是一個執行者、經辦者，需要明確自己應該做而又可以做的事情，不是把重點放在要求有關部門讓出市場，而是在政府實施的社會保險基礎之上為老百姓提供補充性保障，經辦政府指定下的業務范圍，不越雷池。同時，保險公司還有一個職能就是“智囊”，為政府制定相關規范文件諫言。
四問：如何協調商業訴求和社會責任屬性？
此前數年，多地都曾涌現出各種參與新農合、新農保的商業保險模式，可很多沒有堅持下來。原因就是不能產生商業利潤。據了解，宜興模式，中國人壽每年需要倒貼上百萬元支持其運作。
保險公司作為商業公司，社會責任、公益面前也需要對廣大股東負責，不能賺了名聲，敗了家。當然，作為百姓的救命錢，也不能堂而皇之的送給商業保險公司，需要找到兩者之間的契合點。
“薄本微利”——太倉模式中，中國人保健康給出的答案。經辦業務之余，盯準產品領域發力。通過對醫保結余資金的部分利用，購買“社會醫療保險大病住院補充醫療保險”，對太倉社會醫療保險參保人員發生的住院大額醫療自付費用（包括醫保政策內自付費用和政策外自費費用）進行二次補償。此舉不但解決政府人手不足的難題，也放大了醫保基金的保障作用，避免了醫保結余資金帶來的資源閑置。從運行一年的經驗看，人保健康實現了預期目標。
在經辦新農合專業化管理水平日益完善的情況下，太平洋人壽也發揮商業保險優勢，推出了專屬參合群眾的商業補充醫療保險。參合群眾僅需繳納三、五十元的情況下，提高15萬元的保障額度。參保率100%的情況下，實現利潤數千萬。
不難發現，上述兩家企業都是發力大病補充保險，利用商業保險產品優勢對接醫保所不能報銷的領域是他們的共同點。
五問：商業保險公司參與社保的未來走向？
這個問題的提出源自與太平洋人壽無錫分公司高級副總經理李亞杰的一段談話。
“為什么要做，怎么做，都是有道理的”這位江陰模式的締造者，十年來一直都在思考這樣一個問題。在他看來，當前這種各地試點的情況很快就會有變化，因為這種商業保險以承辦者的身份參與政府社保改革的熱潮將慢慢散去。
“這是太初級的階段了”李亞杰認為，隨著醫院信息系統的大幅提升，數據庫的完善，對保險公司現階段主要從事的支付、醫療費用不合理審核兩大功能的依賴度將大大降低。“保險公司需要拿出自己的真東西了，未來保險公司需要完成角色轉換。”
李亞杰介紹，當前保險公司承接的外包工作，都并非核心的內容，可替代性較高。涉及到核心內容方面的改革，保險公司還沒有接觸到。例如醫療決策體系改革方案等。未來政府只負責決策和監督的情況下，保險公司可以提供合理的制度建議，保證基金運行的安全和使用效率，并提升服務質量。至于推出相適應商業保險品種，還需要長時間的思考和數據積累。
六問：為什么發生在江蘇？
江蘇是經濟發達省份，全國百強縣前十強就占得七席，江陰更是位列榜首。經濟發達是果，江蘇人思維開放才是因，特別是江蘇地方黨委政府的開明和英明，在提供公共服務方面，不走鋪攤子、設機構、招人員的傳統老路，而是積極探索購買專業服務以提高公共服務效率和質量，他們把老百姓的利益和滿意度放在重中之重，真正體現了執政為民的理念。記者在采訪過程中，常聽到江蘇官員們這樣說，只要是能提高老百姓保障的事情，就是冒風險也要干！
江蘇保險業較早介入政府職能轉變，打破現行體制的利益格局，不斷實現群眾、政府、醫療機構、衛生行政主管部門、社保之間的利益平衡。一批保險業有識之士專注于國家社會保障體系改革與保險業發展的結合，并孜孜以求、堅持不懈地探索，尤其以李亞杰為代表的保險人十余年的堅守，與李亞杰同期擔任支公司經理的戰友走上省級分公司一把手位置的不在少數，而李亞杰一直堅守在江陰新農合這個陣地。全國醫療體制改革實施方案的執筆人、浙江大學社會科學研究院副院長何文炯教授這樣評價道，李亞杰是保險業少有的醫改談判專家。
保險監管部門正確處理抓監管和促發展的關系，對保險業的創新在做好風險防范的前提下，加大各項政策支持力度。保監會多位領導親臨現場調研指導，甚至派出工作組長住江陰總結提煉經驗，幫助保險機構提升經辦服務水平。江蘇保監局歷任領導，張維功、李勁夫、謝憲等十分重視推動保險業服務經濟社會發展、服務民生工作，與地方政府就促進和規范保險業服務經濟社會發展出臺多項行之有效的政策，為江蘇保險業的發展提供了良好的政策環境。
